当聊起健康险智能理赔，我们在聊些什么？——健康险智能理赔解决方案服务指南

1. 为谁服务？服务对象和应用场景。

服务对象：保险公司/TPA第三方服务平台/医保局（异地手工报销）

应用场景：健康险（医疗险为主）理赔业务端/核赔理算业务环节

2. 为什么做这款产品？业务痛点和市场需求。

业务痛点：在健康险理赔业务端，理赔材料处理是高度依赖人力的流水线作业，从材料分拣、材料审核到信息采录，复杂程度高，作业效率低；不规范操作导致案件退回率高，理赔服务耗时长，用户等待时间长，用户体验差。

市场需求：通过业务自动化、智能化，1）大幅度提升业务效率，实现闪赔、快赔，提升产品市场竞争力；2）降低人力成本，提升盈利空间；3）改进优化原有业务流程，让流程更简单，对用户更友好。

3. 产品解决什么问题？价值体现。

基于AI Camera（智慧相机）、AI Classify（智能分类）、AI OCR（智能识别）三大服务模块，依托计算机视觉技术实现材料上传、材料分类和信息录入三大关键作业环节的自动化，在整个理赔流程中，替代人工完成80%以上的工作。

4. 产品如何解决问题？产品核心功能模块和关键性性能指标。

AI Camera（智慧相机）

适用于收单时判断业务员和客户提供的影像是否清晰。基于图像质量检测技术，实时进行图像质量分析，用于判断用户所上传的影印资料是否清晰、是否为原件、是否符合业务审核规范，为识别算法提供有效且优质的数据源。AI Camera（智慧相机）的应用在前端上传资料时有效过滤了因资料不全或拍摄不清晰导致的问题件，使案件退回率降低50%。

AI Classify（智能分类）

适用于收单后自动识别用户提交材料是否有缺漏，及后续业务系统中对理算所需单证进行自动分类，有效降低人工成本.基于OCR技术，智能识别各类案件材料的文档类型，智能判断案件材料是否齐全，自动完成各类文档的分类归集，替代人工分拣。目前，支持对门诊发票、住院发票、费用清单、入院记录、出院小结、门诊病历等文档类型进行智能分类，准确率超过95%；未来，支持范围将全面覆盖理赔业务中常用的108种文档。

AI OCR（智能识别）

适用于影像采集后自动录入理算信息，大幅提高理赔效率。基于OCR技术，支持对门诊发票、住院发票、费用清单、医保结算单、入院记录、出院小结、门诊病历等票据信息进行自动识别与结构化提取以及全字段录入，为合理控费和核赔理算提供数据依据。目前，字段识别准确率超过90%。

5. 效果如何？服务案例分享。

合作客户：

太平洋保险、阳光寿险、和谐健康、众安在线、璞映智能、医倍思特

案例分享：

案例一：阳光人寿“智慧眼”Ⅰ期

「项目时间」2020年6月-2020年8月

「需求背景」

用户报案后需提交理赔资料，传统的操作方式有两种：一是客户拍摄图片转给业务员，再经由业务人员上传到理赔系统；二是用户直接提交纸质材料（原件/复印件），由业务人员拍照上传理赔系统.无论用户拍照还是业务人员拍摄，都存在影像质量较差导致信息无法录入的情况，该情形下案件会被退回要求重新补充材料，这样无形中拉长了理赔流程，客户体验较差。阳光人寿希望在前端上传影像时，可实现影像质量判断，如影像不合格，可及时提示补充材料，减少案件退回率，缩短理赔耗时。

「解决方案」

阳光人寿使用了AI Camera（智慧相机）SDK，实时对身份证原件/银行卡复印件进行检测，自动分析上传图片的清晰度，不清晰则提示重新上传。

「效果反馈」

服务上线后，月均处理案件1w+，案件退回率由4%降到2%。

案例二：阳光人寿“智慧眼”Ⅱ期

「项目时间」2020年8月-2020年10月

「需求背景」

客户报案后，在立案审核环节，审核人员需要根据客户上传资料判定案件是否在保险责任内，进而确认是否予以立案。其中最关键的信息来源是

「入院记录」中的“一诉五史”和「出院记录」中的“出院诊断”。在实际业务中，人工分拣、审核材料效率低下，影响整体作业流程效率。

「解决方案」

阳光人寿使用了AI Classify（智能分类）服务。客户上传影像材料后，业务端首先调用AI Classify（智能分类）接口，实现门诊发票、住院发票、入院记录、出院记录等材料的自动分类，并将分类结果自动递送至相关业务节点，业务人员无需参与材料分拣，可直接获得相应材料，及时作出相应决策。

「效果反馈」

服务上线后，月均处理案件1w+，智能分类准确率96%，大力减少了人工分拣成本。在此服务模块基础上，后续客户将规划自动立案功能。

案例三：某知名互联网保险平台ICR项目

「项目时间」2020年10月

「需求背景」

该平台目前具备自有理赔系统，但希望结合OCR智能识别提高业务处理能力，扩大业务量。目前理赔业务团队10人，日均处理案件200+。其中，门诊案件和住院案件各一半，尤其是住院案件，对全明细信息采集需求很大。

「解决方案」

该平台在理赔业务端调用了AI Classify（智能分类）和AI OCR（智能识别）服务。基于AI Classify（智能分类）服务智能判断案件材料是否齐全，自动完成各类材料的分类归集，替代人工分拣；基于AI OCR（智能识别）服务对门诊发票、住院发票、费用清单等票据信息进行自动识别与结构化提取以及全字段录入，为合理控费和核赔理算提供数据依据。

「效果反馈」

据业务端反馈，基于AI OCR（智能识别）服务，目前70%的票据和清单识别准确率较高，极大地节约了人工作业量。

6. 如何使用服务？服务接口对接指南。

公有云服务：基于DF-Cloud云端服务，用户可直接调用API接口获取识别的文字信息；

私有云部署：可部署至本地服务器，在局域网或内网中实现服务功能，无需连接公网，确保数据私密性和安全性。